Kolejna Wizyta – Szpital Specjalistyczny im. Edmunda Biernackiego w Mielcu

Formularz rejestracji:

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Imię i nazwisko

Imię

Nazwisko

PESEL

Ulica

Numer domu

Kod Miejscowość Uwagi

Numer mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Poradnia

Uwagi

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Numer telefonu

Zgoda

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałam/em poinformowana/y, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Szpital Specjalistyczny im. Edmunda Biernackiego w Mielcu, ul. Żeromskiego 22